Fundacja W Związku Z Rakiem, ul. Nabycińska 19/306, 53-677 Wrocław, NIP: 897-18-07-063

Nowoczesne metody leczenia

NANOKNIFE – NANO NÓŻ DO LECZENIA RAKA

Nowoczesna, mało-inwazyjna metoda niszczenia komórek nowotworowych za pomocą prądu o wysokim napięciu. Aparatura Nanoknife oddziałuje prądem elektrycznym w postaci mikrosekundowych impulsów wysokiego napięcia na chore tkanki. Najbardziej przydatna jest w przypadku raka prostaty i raka trzustki. Choć NanoKnife nie daje gwarancji na pełne wyleczenie, to zabieg za pomocą nano-noża stanowi niewątpliwą szansę dla chorego, zanim lekarze skierują go na leczenie paliatywne. NanoKnife (nóż nano) okazuje się szczególnie pomocny przy leczeniu zmian wątroby, trzustki, nerek czy prostaty. Jego przydatność stwierdzono też przy leczeniu trudnych wznów nowotworów w obrębie węzłów chłonnych oraz wznów miejscowych po niepełnym leczeniu operacyjnym, np. raka jelita grubego, raka żołądka czy też raka dróg żółciowych. Atutem NanoKnife w przeciwieństwie do tradycyjnej radioterapii jest możliwość powtarzania zabiegów.

LECZENIE NANOKNIFE – NOŻEM NANO

NanoKnife (nano-nóż) walczy z komórkami nowotworowymi za pomocą prądu elektrycznego (o napięciu 1500-30o0V) poprzez igły umieszczone w okolicach guza (od 3 do 6 sztuk). Prąd o niskim natężeniu kierowany jest wprost do chorych komórek nowotworowych. To tworzy w guzie maleńkie otworki (wielkości kilku nanometrów). Komórki rakowe zostają zaatakowane nano-nożem i w efekcie obumierają. Następnie są ususwane przez układ odpornościowy pacjenta. Jednocześnie zachowane zostają funkcje ważnych dla życia struktur takich jak nerwy, drogi żółciowe czy naczynia krwionośne. Sam zabieg jest mało inwazyjny. Chory nie odczuwa większego bólu, a pobyt w szpitalu jest krótki. Nanoknife umożliwa operatorowi wykonującemu zabieg niezwykle precyzyjne zaplanowanie obszaru leczniczego. W trakcie samego zabiegu możliwe jest modyfikowanie parametrów urządzenia, aby uzyskać najlepszy efekt terapeutyczny. Zabieg trwa od kilku do kilkunastu minut, a pacjent opuszcza szpital zwykle następnego dnia po zabiegu nożem nano, Do zabiegu metodą NanoKnife kwalifikowani są chorzy z rozpoznanymi nowotworami złośliwymi niemożliwymi do usunięcia innymi metodami chirurgicznymi. Wskazaniami do zastosowania omawianej metody mogą być rak trzustki, wątroby, dróg żółciowych, nerki oraz nowotwór prostaty.
Zabiegi z użyciem aparatury nie są obecnie refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Koszt zabiegu wynosi około 45000 zł.

NANOKNIFE– OŚRODKI DYSPONUJĄCE APARATURĄ:

– Nanoknife w Centrum Onkologii w Bydgoszczy
– Nóż nano w Centrum Medycznym KLARA w Częstochowie
– Nanoknife w Szpitalu św. Elżbiety – Mokotowskie Centrum Medyczne Warszawa
– Nóż nano w Poznaniu – Prywatna Lecznica CERTUS
– Nano knife w Szpitalu Wojewódzkim w Łomży
– Aparat Nanoknife w placówce SCANMED Szpitala św. Rafała w Krakowie

CYBERKNIFE:

Nóż cybernetyczny to rodzaj robota o niezwykłej precyzji rzędu 0,1mm. Na ramieniu, które potrafi poruszać się w różnych kierunkach dzięki możliwości obrotu wokół kilku osi, umieszczony jest akcelerator emitujący promieniowanie fotonowe o napięciu nominalnym 6 MV. Specjalne kolimatory kształtują wielkość emitowanej wiązki, pozwalając na napromienianie niewielkich zmian, rzędu kilku milimetrów. Tak ograniczona wiązka promieniowania pozwala na podawanie jednorazowo wysokich dawek terapeutycznych, które przy standardowej radioterapii z zastosowaniem przyspieszaczy liniowych nie byłyby bezpieczne dla chorego. Nóż cybernetyczny nie wymaga użycia skalpela, znieczulenia czy uśpienia. Zastosowanie CyberKnife, czyli techniki radiochirurgii stereotaktycznej – pozwala na dokonanie „bezkrwawej operacji”, czyli bardzo precyzyjne namierzenie guza nowotworowego i skierowanie na niego promieni. Wiązka dociera do chorych tkanek z dokładnością do ułamków milimetra. Dzięki temu do minimum zmniejsza się napromieniowanie i tym samym niszczenie zdrowych tkanek w organizmie pacjenta. Jest to niezwykle istotne w przypadku nowotworów, które zlokalizowane są w obszarze lub w pobliżu ważnych dla funkcji życiowych narządów np. prostaty, płuc, wątroby czy trzustki. Realizacja jednego seansu za pomocą noża cybernetycznego trwa w zależności od indywidualnego przypadku od 45 minut do dwóch godzin – przy dźwiękach ulubionej muzyki. W trakcie napromieniania, chory obserwowany jest przez personel medyczny z wykorzystaniem 5 kamer oraz ma kontakt głosowy poprzez zastosowanie interkomu. Dużym atutem noża cybernetycznego jest także to, że pozwala leczyć bardzo niewielkie guzy. CyberKnife umie poradzić sobie również z guzami rozsianymi, które bardzo trudno było dotąd napromieniowywać. Kwalifikacji do tego typu leczenia dokonuje lekarz radioterapeuta po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną.

Typowymi wskazaniami do radioterapii z zastosowaniem CyberKnife są guzy lite (dobrze odgraniczone i nienaciekające zdrowych tkanek):
– zlokalizowane w ośrodkowym układzie nerwowym (kręgosłup, łagodne guzy mózgu);
– nowotwory płuca (płuco cechuje się dużą ruchliwością, nóż cybernetyczny potrafi uwzględnić ruch naświetlanych organów w ciele i dopasować idealnie wiązkę terapeutyczną);
– guzy wątroby, które nie nadają się do klasycznej operacji chirurgicznej;
– nieoperacyjny rak trzustki;
– zmiany przerzutowe (przerzuty raka);
– rak gruczołu krokowego (rak prostaty).

OŚRODKI DYSPONUJĄCE APARATURĄ

Dynamiczny rozwój radioterapii zaowocował stworzeniem zrobotyzowanego akceleratora, który stanowi istotne uzupełnienie dla klasycznej chirurgii. Takich urządzeń jest na świecie zaledwie kilkaset. W samej samej Polsce tylko trzy: Cyberknife w Gliwicach, Poznaniu i w Wieliszewie pod Warszawą.

GAMMA KNIFE (NOŻ GAMMA)

Gamma Knife (nóż gamma) to wyjątkowo specjalistyczne urządzenie zarezerwowane tylko dla neurochirurgii i ograniczone do oddziaływania na mózg oraz górne części kręgosłupa szyjnego do czwartego poziomu C4. Jest formą leczenia chirurgicznego za pomocą promieni kobaltowych. Choć warszawski Gamma Knife jest pierwszym urządzeniem tego typu w Polsce, nie znaczy to jednak, że dotychczas lekarze nie dysponowali podobnym leczeniem. Nóż gamma daje możliwość przestrzennego, trójwymiarowego planowania i napromieniania zmiany, co możliwe jest również w przypadku zastosowania bardziej dostępnych przyspieszaczy liniowych czy też znajdującego się w Gliwicach urządzenia CyberKnife. W odróżnieniu jednak od wspomnianych urządzeń, które służą do naświetlania całego człowieka i emitują poszczególne „strzały” promieni przy różnych ruchach podążających stołu, w przypadku noża gamma, głowa pacjenta jest unieruchomiona i przystrzelona gwoździami do ramy stereotaktycznej. Nóż Gamma – gamma knife, składa się z jednostki zawierającej źródło promieniowania, stołu terapeutycznego, zestawu kolimatorów oraz konsoli sterującej. Rama stereotaktyczna przytwierdzona do czaszki pacjenta łączy się ze stołem terapeutycznym. Stół ustawiany jest w izocentru. W tych warunkach wykonywany jest rezonans magnetyczny i samo leczenie. Ruch pacjenta jest wyeliminowany niemal całkowicie. Dzięki temu skuteczność i precyzja zabiegu jest większa niż 0,2 -0,3 mm. W jego trakcie w precyzyjnie zaplanowane miejsce płyną 192 wiązki terapeutyczne promieniowania kobaltowego. Każda z nich niesie indywidualnie niską dawkę energii, dopiero skrzyżowane w określonym miejscu dają dużą energię. Średnica wiązek może być zróżnicowana od 4 do 16 mm. Dzięki temu planujący zabieg neurochirurg może każdą bryłę guza czy innej patologii precyzyjnie opisać w formę operacyjnego leczenia i za pomocą jednego guzika uruchomić procedurę terapii. W trakcie napromieniania możliwe jest również wyłączanie poszczególnych bloków i sektorów, jeżeli promienie przechodzą przez okolice ważne i elokwentne. Dodatkową zaletą jest ogromny gradient promieniowania – na granicy guza zlokalizowanego blisko ważnych struktur nerwowych promieniowanie terapeutyczne jest skuteczne, podczas gdy obok jest już dużo mniejsze i nieszkodliwe. Do leczenia Nożem Gamma – gamma knife – najlepiej nadają się guzy o wielkości 2-3 cm. Leczyć można również choroby nienowotworowe – naczyniaki mózgu (szczególnie te położone głęboko i trudno dostępne dla chirurga podczas tradycyjnej operacji) czy neuralgię nerwu trójdzielnego. Dobre wyniki daje leczenie guzów kąta mostowo-móżdżkowego czyli nerwiaków nerwu słuchowego, kiedy zagrożenie utraty słuchu podczas klasycznej operacji jest zbyt duże. W przypadku zastosowania noża gamma wyniki są dużo lepsze a bezpieczeństwo większe. Dzięki Gamma Knife bez otwierania czaszki możliwe jest również leczenie niektórych postaci drżenia. Klasyczna operacja neurochirurgiczna trwa kilka lub kilkanaście godzin i jest obarczona ryzykiem poważnych powikłań. Tymczasem po zabiegach z użyciem noża gamma powikłania zdarzają się wyjątkowo rzadko, a sam zabieg trwa 20 min – do dwóch godzin. Za pomocą techniki podejmuje się próby usuwania guzów do 3.5cm średnicy. Zabieg gamma knife trwa krótko i jest bezbolesny. W czasie naświetlania pacjent słucha muzyki. Pacjent prawie natychmiast wraca do normalnego życia, gdyż nie dochodzi do uszkodzenia czaszki. W II połowę 2013 roku otwarto drugą w Polsce pracownię Gamma Knife – Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej w Katowicach. Na jego trzech poziomach znajduje się się cały sprzęt jaki jest obecnie dostępny na rynku w zakresie diagnostyki raka, w tym supernowoczesne urządzenie specjalizujące się w neurochirurgii – tzw. nóż gamma (gamma knife). Kooperantem tej inwestycji jest firma Voxel S.A.

SCHORZENIA LECZONE PRZEZ GAMMA KNIFE

Guzy kąta mostowo-móżdżkowego: nerwiaki nerwu słuchowego Malformacje tętniczo-żylne mózgowia Guzy przerzutowe ośrodkowego układu nerwowego Przetoki tętniczo-żylne Neuralgia nerwu trójdzielnego Leczenie drżenia samoistnego Guzy śródsiodłowe i okołosiodłowe przysadki.

NÓŻ GAMMA W POLSCE – LECZENIE

Centrum Gamma Knife Warszawa ul. Kondratowicza 8 budynek H, Warszawa tel.: +48 (22) 259 10 00 fax: +48 (22) 259 10 01 e-mail: post@gammaknife.pl
Exira Gamma Knife ul. Ceglana 35 40-514 Katowice
Gamma Knife Czechy Stereotactic and radiation neurosurgery Hospital Na Homolce Roentgenova 2 Prague 5, 150 30 Czech Republic + 420 257 272 552 + 420 257 272 917 fax: + 420 257 272 972 e-mail: roman.liscak@homolka.cz

ELEKTORCHEMIOTERAPIA (ECT)- NOWA TECHNIKA LECZENIA NOWOTWORÓW

Przerzuty nowotworów do skóry często rozsiewają się w postaci guzków, zlewają ze sobą i tworzą jedną wielką wrzodziejącą, krwawiącą ranę. Przynoszą niewyobrażalne cierpienie. Niestety, klasyczne metody leczenia miejscowego – radioterapia czy chirurgia – są nieskuteczne lub niemożliwe do wykonania. Jedyną szansą dla takich pacjentów może być ECT, czyli lektrochemioterapia. Stosuje się ją w leczeniu chorych z przerzutami lub wznową guzów nowotworowych umiejscowionych na skórze lub w tkance podskórnej czerniaka skóry, raka piersi, a także raka głowy i szyi.

Elektrochemioterapia stosowana jest w następujących typach guzów nowotworowych:
– płaskonabłonkowy rak komórek głowy i szyi
– czerniak złośliwy
– rak podstawnokomórkowy
– gruczolak sutka i ślinianki
– hypernephroma
– mięsak Kaposiego
– rak przejściowokomórkowy

Zabieg polega na zastosowaniu pola magnetycznego. W miejsce zaatakowane nowotworem lekarze wbijają elektrody, przez które przebiega prąd zmienny i niszczy guza. Jednocześnie do wnętrza komórki podaje się „chemię”, czyli lek przeciwnowotworowy (bleomycyna lub cisplatyna). W ten sposób udaje się podnieść efektywność stężenia podawanej pacjentowi chemioterapii. Komórki nowotworowe obumierają i rozpadają się. To bezpieczna i w zasadzie pozbawiona skutków ubocznych metoda. Doświadczenia onkologów niemieckich, brytyjskich, włoskich potwierdzają jednoznacznie, że leczenie paliatywne ECT daje bardzo dobre efekty.

W Polsce ośrodkiem, który stosuje ECT, jest Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

PIPAC- CHEMIOTERAPIA W AEROZOLU POD CIŚNIENIEM

Innowacyjna metoda leczenia u pacjentów z rozsianym nowotworem żołądka przynosi zaskakujące rezultaty. Chora z nieoperacyjnym rakiem żołądka po nowatorskim zabiegu PIPAC pozbyła się przerzutów i otrzymała szansę na wyleczenie.
Procedura PIPAC (dootrzewnowa chemioterapia podciśnieniowa aerozolem) została opracowana w 2011 roku w Niemczech. Zabieg jest dedykowany pacjentom cierpiącym na zaawansowanego raka żołądka i zaawansowanego raka jelita grubego, u których doszło do przerzutów choroby oraz zmian w jamie otrzewnowej. Klasyczne cytostatyki to ciężkie leki przeciwnowotworowe, które zabijają komórki nowotworowe, ale uszkadzają również zdrowe tkanki. Rozpylony chemioterapeutyk w areozolu dociera do chorych komórek, ale równocześnie jest bezpieczniejszy dla osłabionego chorobą organizmu pacjenta. Chemioterapia PIPAC daje nadzieję na wydłużenie czasu przeżycia oraz podniesienie komfortu i jakości życia chorych będących w stanie paliatywnym.

Lekarze z Centrum Onkologii w Bydgoszczy mają nadzieję, że leczenie z wykorzystaniem chemioterapii w areozolu przyniesie oczekiwane korzyści terapeutyczne dla chorych poddanych zabiegowi, a PIPAC stanie się z czasem dostępny również w innych ośrodkach onkologicznych. Innowacyjna terapia do której kwalifikują się chorzy z nowotworem żołądka i jelita grubego z przerzutami do jamy otrzewnej jest finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

HIFU (ang. High Intensity Focused Ultrasound) – W LECZENIU RAKA PROSTATY

Jedną z najnowocześniejszych i najbardziej zaawansowanych metod wykorzystywanych w leczeniu raka prostaty jest procedura HIFU. W ostatnich latach metoda HIFU uzyskała znaczące rekomendacje w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego, a w 2015 roku HIFU otrzymało rejestrację przez FDA (Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków). Terapia jest dostępna w wielu krajach (stosuje ją około 300 ośrodków na całym świecie) w tym również w Polsce. Nowoczesny aparat do ablacji stercza metodą HIFU znajduje się od niedawna m.in. w Europejskim Centrum Zdrowia w Owocku.
Zabieg HIFU stanowi alternatywę dla radioterapii oraz radykalnej prostatektomii, będącej jedną z podstawowych metod leczenia raka gruczołu krokowego ograniczonego do narządu. Prostatektomia polega na chirurgicznym usunięciu całego gruczołu krokowego, pęcherzyków nasiennych oraz pewnej ilości tkanek otaczających. W zależności od sytuacji klinicznej, czas leczenia promieniami raka prostaty może wynosić od 1 dnia do ponad 7 tygodni. Dzięki zastosowaniu leczenia ultradźwiękami HIFU efekt jest natychmiastowy, a chora tkanka ulega zniszczeniu w trakcie zabiegu. Zabieg metodą HIFU można wykonać również w przypadku nawrotu raka prostaty u pacjentów, którzy wcześniej byli leczeni tradycyjnymi metodami. Podczas operacji z wykorzystaniem HIFU pacjent w znieczuleniu nadoponowym leży w pozycji wygodnej na plecach. W zależności od ilość tkanki, która ma zostać zniszczona, zabieg trwa od 90 minut do 2,5 godziny i odbywa się wyłącznie drogami naturalnymi ciała (bez nacinania tkanki) za pomocą specjalnej sondy umieszczonej w odbytnicy. Zabieg HIFU wykonuje zaprogramowany robot medyczny, który z dokładnością do ułamka milimetra ogniskuje i odpala wiązki energii oraz kontroluje ich odległość od zdrowych tkanek, które dodatkowo chłodzi. Pacjent pozostaje w szpitalu przez krótki czas, leczenia jest nieinwazyjne i bezpieczne.

Procedurze HIFU mogą być poddani pacjenci z rakiem ograniczonym do stercza: ≤ T2c w klasyfikacji TNM. Stopień złośliwości w skali Gleasona nie powinien być większy niż 4. Wymiar przednio-tylny stercza nie może przekraczać 4 cm. Zabieg HIFU należy rozważyć u mężczyzn nieakceptujących ryzyka niekorzystnych następstw wspomnianych wcześniej metod radykalnych. Ponadto HIFU można proponować chorym, którym odmawia się leczenia radykalnego ze względu na choroby współistniejące, zły stan ogólny, bądź osobom, które nie akceptują postępowania wyczekującego. Jednym z uznanych wskazań do HIFU jest wznowa miejscowa po radioterapii.

Przeciwwskazaniami do zabiegu są choroby zapalne odbytnicy, uogólniona choroba nowotworowa i rozległe zwapnienia utrudniające dostęp fal do ogniska nowotworowego.

• Rak stercza zaawansowany miejscowo: ≤ T2c N0 M0,

• Rak stercza niskiego ryzyka,

• Rak stercza pośredniego ryzyka u wybranych Pacjentów,

• Pacjenci niekwalifikujący się do prostatektomii radykalnej

• Pacjenci niezgadzający się na radykalny zabieg chirurgiczny,

• Pacjenci z miejscową wznową po radioterapii (EAU 2014, 2015 Guidelines),

• Pacjenci z miejscową wznową po brachyterapii (EAU 2014, 2015 Guidelines),

• Pacjenci z miejscową wznową po prostatektomii radykalnej.

ONCOMPASS MEDICINE

Ruszyła polska edycja serwisu informacyjnego Oncompass, który dostarcza wiedzy na temat dostępnych na całym świecie terapii celowanych molekularnie w leczeniu raka oraz oferuje usługi wspierania lekarzy i pacjentów w podejmowaniu bardziej precyzyjnych decyzji o wyborze terapii spersonalizowanej na podstawie badań mutacji genowych w nowotworach somatycznych, w oparciu o analizę próbki tkanki guza. Dzięki aktualizowanej na bieżąco bazie danych o prowadzonych badaniach klinicznych, zdiagnozowany pod kątem mutacji genowych pacjent onkologiczny może otrzymać informację na temat dostępności leczenia celowanego w wymiarze globalnym, z którego ma szansę odnieść korzyść terapeutyczną. Polscy onkolodzy zyskują natomiast możliwość zintegrowania diagnostyki molekularnej i terapii spersonalizowanej w ramach strategii “skrojonej na miarę” dla każdego pacjenta. Dzięki informacjom przekazanym w postaci raportu końcowego, lekarze mają możliwość dobrania optymalnej terapii celowanej zgodnie z najnowszymi możliwościami leczenia spersonalizowanego dla każdego pacjenta. Więcej informacji na stronie serwisu www.oncompass.pl.

Usługi oferowane przez serwis Oncompass są świadczone pacjentom na zasadach komercyjnych i nie są refundowane. Wykonanie pełnego panelu diagnostycznego w wersji Oncompass Full to koszt rzędu 3700 euro. Natomiast pakiet Oncompass Select kosztuje około 1500 euro.

IMMUNOTERAPIA

Immunoterapia raka jest obecnie jedyną strategią terapeutyczną stosowaną w onkologii, która nawet na etapie zaawansowanego lub uogólnionego procesu nowotworowego może potencjalnie doprowadzić do całkowitego wyleczenia chorego, niezależnie od chemio-wrażliwości jego nowotworu.
W 2013 roku podczas konferencji Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO) zapowiedziano, że immunoterapia onkologiczna zdominuje leczenie chorób nowotworowych i po 2020 roku może być wykorzystywana w leczeniu nawet co drugiego nowotworu. Natomiast w lutym 2016 roku ASCO uznało immunoterapię nowotworów za największe osiągnięcie w onkologii minionego roku.
Immunoterapia raka to strategia leczenia nowotworów polegająca na aktywacji układu immunologicznego, który posiada naturalne mechanizmy obronności przeciwnowotworowej. Rozwój wielu chorób nowotworowych uwarunkowany jest tym, że nowotwór ucieka spod kontroli układu immunologicznego, oszukując mechanizmy immunologiczne i staje się nierozpoznawalny dla układu odpornościowego. Rak to jedyna „inteligentna” choroba. Choć trudno mówić o faktycznym intelekcie choroby nowotworowej, to ma ona niezwykły instynkt samozachowawczy, bowiem cały czas stara się uniknąć i wymknąć przed zastosowanym leczeniem.
Próby badań nad immunoterapią raka toczą się od blisko stu lat. Już w XIX wieku badacze zastanawiali się nad mechanizmem i przyczyną spontanicznych remisji nowotworów, które przydarzały się pacjentom podczas rozmaitych infekcji. Prowadzono nawet eksperymentalne terapie pacjentów onkologicznych, zakażając ich zjadliwymi szczepami bakterii chorobotwórczych. Takie postępowanie było jednak bardzo niebezpieczne i toksyczne. Współcześnie wiadomo już, że układ immunologiczny walczący z ciężkim zakażeniem ulega bardzo silnej aktywacji.

Temat immunoterapii raka odłożono aż do lat 80. Wtedy dopiero zaczęto produkować pierwsze leki biologiczne stymulujące układ odpornościowy, tzw. cytokiny. Były to nadal leki toksyczne, obarczone dużą ilością działań ubocznych, ale w niektórych nowotworach, takich jak rak nerki czy czerniak, dawały u pojedynczych chorych bardzo dobre rezultaty. W latach 90. próbowano stosować wiele różnych, skomplikowanych strategii immunoterapii raka opartych m.in. na szczepionkach, niestety bez większych sukcesów.

Prawdziwy przełom w immunoonkologia nastąpił kilka lat temu, kiedy wykorzystano w praktyce klinicznej wiedzę dotyczącą tzw. punktów kontroli układu immunologicznego, które powodowały, że dochodziło do wyłączenia aktywności układu immunologicznego w zakresie mechanizmów odpowiedzi przeciwnowotworowej. Pierwsze dane na temat działania inhibitorów punktów kontrolnych dotyczyły czerniaka. Wykazano, że co piąty chory na czerniaka, u którego wykorzystano wszystkie standardowe terapie, może przeżyć co najmniej dziesięć lat, podczas gdy kilka lat wcześniej, ponad dwa lata przeżywał średnio zaledwie co 40. chory. Pięć lat temu został zarejestrowany ipilimumab do leczenia chorych na zaawansowanego czerniaka, w 2015 roku doszło do rejestracji dwóch nowych leków: pembrolizumabu i niwolumabu – najnowocześniejszych inhibitorów punktów kontrolnych, które mają udowodnioną efektywność u chorych na raka płuca i czerniaka.

Obecnie nowsza strategia leczenia immunologicznego nowotworów oparta na kojarzeniu kilku leków pokazała, że już co drugi chory na czerniaka w zaawansowanym stadium choroby może przeżyć średnio dwa, trzy lata, a przy jeszcze innym skojarzeniu leków dotyczy to nawet 80 proc. pacjentów. Co ważne, wspomniane strategie odblokowywania hamulców z układu odpornościowego zaczęły przynosić rezultaty także w leczeniu innych nowotworów. W przypadku obu wspomnianych leków (pembrolizumab i niwolumab) toczy się szereg badań oceniających ich zastosowanie w kontekście leczenia także innych nowotworów takich jak: rak płuca, rak nerki, raka jelita grubego, rak gruczołu krokowego, rak piersi oraz innych. Wstępne wyniki są bardzo obiecujące.

Leki nowoczesnej immunoterapii

Pierwszym lekiem, który można określić celowaną immunoterapią jest ipilimumab (przeciwciało anty-CTLA4) stosowany w leczeniu zaawansowanego czerniaka. Wyniki badań klinicznych prowadzonych przez 10 lat wykazały, że wprowadzenie ipilimumabu zwiększyło odsetek pacjentów przeżywających 12 miesięcy z ok. 25% do 48%, a odsetek chorych, którzy przeżyli 3 lata – z mniej niż 8% do ponad 21%. Co więcej, wyniki wskazują, że pacjenci, którzy przeżyją 3-5 lat mają bardzo dobre rokowania na dalsze lata.

Inne leki to pembrolizumab i niwolumab. Ten pierwszy zarejestrowany jest w leczeniu czerniaka i niedrobnokomórkowym raku płuca, a trwają badania nad jego zastosowaniem w nowotworach głowy i szyi. Niwolumab z kolei, początkowo zarejestrowany w terapii czerniaka, niedrobnokomórkowym raku płuca i raku nerkowokomórkowym, ostatnio uzyskał przyspieszoną zgodę FDA (Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków) na zastosowanie w leczeniu chłoniaka Hodgkina. Ponadto, również trwają badania kliniczne nad jego wykorzystaniem u pacjentów z zaawansowanymi nowotworami głowy i szyi.

W marcu 2016 roku FDA przyznała status priorytetowej oceny dla cząsteczki atezolizumab stosowanej w leczeniu pacjentów z rakiem urotelialnym pęcherza moczowego. Status priorytetowej oceny przyznawany jest lekom, które w ocenie specjalistów z FDA posiadają potencjał poprawy bezpieczeństwa i skuteczności leczenia poważnych chorób. Skuteczność atezolizumabu badana jest również w raku piersi, raku nerki i raku płuca.

Skutki uboczne immunoterapii

Immunoterapia nie wywołuje „typowych” skutków ubocznych. Tradycyjna chemioterapia działa na komórki, które są w fazie podziału, ponieważ komórki nowotworowe charakteryzują się intensywnymi podziałami. Leki działające na komórki w fazie podziału przy okazji uszkadzają jednak również zdrowe komórki, które też akurat były w trakcie podziału. Typowym skutkiem ubocznym chemioterapii jest więc wypadanie włosów, ponieważ komórki w cebulkach włosowych szybko się dzielą. Częste są też problemy z układem pokarmowym i oddechowym spowodowane przez zahamowanie odnawiania się śluzówek.

Leki immunologiczne mają inny mechanizm działania, dlatego nie wywołują takich skutków ubocznych. Powodują jednak inne uciążliwości, wynikające z reakcji autoimmunologicznych (nadmiernej aktywności układu odpornościowego). Do najczęstszych skutków ubocznych należy m.in. zmęczenie, biegunka, wysypka, świąd skóry. Mogą też wystąpić bardziej groźne reakcje np. autoimmunologiczne zapalenie jelita grubego, wątroby, przysadki, tarczycy, czy skóry.

HIPEC- CHEMIOTERAPIA W HIPERTERMII

Metoda HIPEC (Hyperthermic Intra-Peritoneal Chemotherapy) czyli chemioterapia dootrzewnowa w hipertermii to zabieg składający się z dwóch etapów:
operacji chirurgicznej (często bardzo rozległej), podczas której usuwa się wszystkie ogniska nowotworu (po otwarciu jamy brzusznej oblicza się PCI – Peritoneal Cancer Index, który pozwala na określenie wielkości i umiejscowienia nowotworu w otrzewnej); podwyższenia temperatury w jamie otrzewnej do 42oC i podania chemioterapeutyku.
Metoda HIPEC może być stosowana w przypadku chorych z przerzutami do otrzewnej w przebiegu: raka jelita grubego, śluzaka rzekomego otrzewnej, międzybłoniaka, raka żołądka oraz raka jajnika. Zabieg Hipec może być też pomocna w leczeniu przerzutów raka jelita grubego lub raka żołądka do jajnika. Krążący płyn perfuzyjny ma objętość ok. 4 litrów, a szybkość jego krążenia to 200-1000 ml/min. Gdy uda uzyska się odpowiednią temperaturę w jamie otrzewnej, podaje się lek przeciwnowotworowy (np. mitomcynę C, cisplatynę, 5-fluorouracyl), który krąży tam przez 90 minut. Następnie płyn jest usuwany, a otrzewną płucze się. Metoda HIPEC w hipertermii ma następujące zalety: zarówno ciągły przepływ płynu z cytostatykiem, jak i podwyższona temperatura umożliwiają dotarcie leku do wszystkich części jamy otrzewnej; hipertermia sama w sobie jest czynnikiem terapeutycznym – prowadzi do uszkodzenia się dzielących się komórek nowotworowych; podwyższona temperatura doprowadza do przegrzania tkanki nowotworowej , jej uszkodzenia i redukcji masy guza; dawka leku jest ustalana tak jak w leczeniu systemowym (dożylnym), ale dzięki hipertermii stężenie leku w miejscu działania jest wyższe, a dzięki temu uzyskuje się większą skuteczność. Ważne jest wyodrębnienie osób z najwyższym ryzykiem wystąpienia przerzutów do otrzewnej. Warto zwrócić uwagę na to, że istotne jest wczesne rozpoznanie przerzutów do otrzewnej – jedyną skuteczną metodą, która na to pozwala jest laparoskopia (jej czułość wynosi 88%). Przetrwałe komórki nowotworowe obecne w jamie brzusznej mogą zostać zniszczone pod wpływem leku w ciągu 1-5 dni po zabiegu. Z punktu widzenia pacjentów istotną informacją jest to, że zabieg tego typu może być wykonany u danego chorego 1 raz. Poza tym pacjenci poddawani wcześniej radioterapii lub chemioterapii powinni odczekać 5-6 tygodni po ostatnim napromienianiu. Przeciwwskazaniami do zabiegu HIPEC są: wiek powyżej 70 r.ż. (głównie ze względu na długotrwałe obciążenie ogólnoustrojowe) oraz stwierdzone przerzuty do węzłów chłonnych zaotrzewnowych, wątroby i płuc. Do ewentualnych powikłań i działań niepożądanych chemioterapii metodą HIPEC zaliczamy: stany zapalne, przejściowe zaburzenia układu oddechowego, zaburzenia układu krzepnięcia oraz utrzymujące się nudności i wymioty.

W Polsce metodę HIPEC stosują obecnie następujące ośrodki:
– Klinika Chirurgii Onkologicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
– Klinika Chirurgii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
– Klinika Chirurgii Onkologicznej, Centrum Onkologii w Bydgoszczy
– Centrum Onkologii w Warszawie – Szpital im. Narutowicza w Krakowie.

MOŻLIWOŚCI PROCEDURY HIPEC W LECZENIU RAKA JAJNIKA

Niektórym pacjentkom z zaawansowanym rakiem jajnika można wydłużyć życie dzięki wykorzystaniu metody HIPEC. W III stadium raka jajnika często dochodzi do przerzutów do otrzewnej. Do niedawna takie osoby prawie w ogóle nie było leczone. Chirurg po stwierdzeniu zrakowacenia otrzewnej zwykle zamykał jedynie brzuch i kierował pacjenta do onkologa na leczenie paliatywne. Onkolog też nie mógł wiele zdziałać, gdyż u tych chorych chemioterapia podawana dożylnie nie pomaga. Leki przeciwnowotworowe nie potrafią przeniknąć przez barierę krew-otrzewna. Ratunkiem może być zastosowanie tzw. chemioterapii dootrzewnowej w hipertermii. Najpierw chirurdzy usuwają wszystkie powstałe na skutek przerzutów do otrzewnej widoczne ogniska nowotworu. Jest to tzw. operacja cytoredukcyjna. Następnie, bezpośrednio na otrzewną i narządy jamy brzusznej podawany jest płyn z cytostatykami podgrzany do temperatury 42 st. C. Taka perfuzja wykazuje podwójne działania. Duże doświadczenie z wykorzystaniem HIPEC w leczeniu zaawansowanego raka jajnika ma Centrum Onkologii-Instytucie I. M. Curie- Skłodowskiej w Warszawie.

RADIOTERAPIA STEREOTAKTYCZNA

Radioterapia (radiochirurgia stereotaktyczna) jest unikalną metodą leczenia chorób nowotworowych i zmian patologicznych, która polega na podaniu jednej lub kilku (zwykle 1-5 frakcji) dużych dawek promieniowania na obszar guza z minimalną objętością otaczających go zdrowych tkanek. Radiochirurgia stereotaktyczna jest wykorzystywana jako element leczenia radykalnego, jak również paliatywnego i przeciwbólowego. W wielu przypadkach stanowi rozsądną alternatywę dla obarczonego większym ryzykiem klasycznego leczenia chirurgicznego. Radiochirurgia stereotaktyczna (stereotactic radiosurgery – SRS) polega na podaniu wysokiej dawki w jednej frakcji.
W Polsce w sprzęt do przeprowadzania zabiegów za pomocą radiochirurgii stereotaktycznej wyposażone jest wiele ośrodków onkologicznych. Jednym z najbardziej uznanych jest Instytut Onkologii w Gliwicach.
Radiochirurgię stereotaktyczną można stosować również za pomocą nowoczesnych przyspieszaczy liniowych (LINAC). Akceleratory liniowe wykorzystują dwa rodzaje przystawek do prowadzenia radiochirurgii stereotaktycznej: kolimatory stożkowe (circular cones) oraz mikrokolimatory wielolistkowe (mMLC). Wybór urządzenia zależy od lokalizacji guza. Nowoczesny sprzęt do radioterapii stereotaktycznej w postaci przyspieszacza liniowego z opcją wykonania tomografii komputerowej bezpośrednio przed zabiegiem znajduje się również w Centrum Radioterapii w Elblągu.

WSKAZANIA DO RADIOCHIRURGII STEREOTAKTYCZNEJ Z WYKORZYSTANIEM PRZYSPIESZACZA LINIOWEGO (LINAC):

guzy mózgu, wznowy guzów mózgu po leczeniu przerzuty do mózgu malformacje/naczyniaki tętniczo-żylne (AVM) nerwiaki nerwu słuchowego i innych nerwów czaszkowych guzy kąta mostowo-móżdżkowego nieoperacyjne gruczolaki przysadki nieoperacyjne oponiaki, wznowy oponiaków czaszkogardlaki (cranipoharyngioma) neuralgia nerwu trójdzielnego ( trigeminalgia ) oporna na inne metody leczenia przerzuty do płuc przerzuty do wątroby przyzwojaki (chemodectoma, paraganglioma).

KRIOABLACJA (WYMRAŻANIE RAKA)

Krioablacja w onkologii stosowana jest w przypadku guzów nowotworowych o wielkości do 3-5 cm oraz u pacjentów, u których istnieją przeciwwskazania do klasycznej operacji chirurgicznej (np. wiek, współistniejące schorzenia). Polega na zamrożeniu tkanki (poniżej -40 stopni Celsiusa), a tym samym na spowodowaniu martwicy guza. Zabieg krioablacji może być stosowany w przypadku wysoce wyselekcjonowanej grupy chorych. W Europejskim Centrum Zdrowia Otwock przeprowadza się obecnie zabiegi krioablacji guzów nerki, wątroby oraz guzów piersi.

KRIOABLACJA GUZÓW NOWOTWOROWYCH NERKI

Innowacyjnym rozwiązaniem w przypadku wysoce wyselekcjonowanej grupy chorych z nowotworem raka nerki jest krioablacja. W wyniku zastosowania krioablacji w zmienionej chorobowo tkance powstają kryształki lodu, które następnie uszkadzają struktury wewnątrz komórek oraz ich błonę. Powoduje to uszkodzenie naczyń odżywiających guza, a w następstwie jego martwicę. Krioablacja guzów nerki wykonywana w Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku przy pomocy urządzenia ProSense wykorzystuje temperaturę ciekłego azotu -196C. Zabieg wykonuje się najczęściej przezskórnie, pod kontrolą tomografii komputerowej lub USG lub metodą laparoskopową. Kandydatami do leczenia raka nerki z wykorzystaniem krioablacji są chorzy, u których z różnych względów istnieją przeciwwskazania do klasycznego leczenia operacyjnego lub pacjenci, którzy ponad wszelką cenę chcą uniknąć leczenia operacyjnego i związanych z nim ewentualnych powikłań oraz ograniczeń (dłuższy pobyt w szpitalu, blizny pooperacyjne, dłuższa rekonwalescencja). Krioablacja guzów nerki nie jest obecnie świadczeniem refundowanym w ramach NFZ.

KRIOABLACJA MAŁYCH NOWOTWORÓW SUTKA

W przypadku chorób piersi, krioterapia obejmuje kilka różnych metod leczenia. Jedną z nich jest niechirurgiczna krioablacja złośliwych i łagodnych nowotworów sutka. Inna metoda to paliatywna krioterapia uporczywego krwawienia z wrzodziejącego nowotworu sutka, a kolejna to lumpektomia wspomagana krioablacją (CAL). Znane są dwa mechanizmy działania krioablacji, które prowadzą do eliminacji komórek nowotworowych w piersi – szybkie chłodzenie i powolne chłodzenie. Szybkie chłodzenie w pobliżu końcówki do krioablacji powoduje zamarzanie wnętrza komórki, a następnie mechaniczne zniszczenie błony komórkowej przez powstałe kryształki lodu. Powolne chłodzenie zachodzi na zewnątrz powstałej kuli lodowej w obrębie kilku milimetrów od jej krawędzi. Niszczenie komórek nowotworowych wyjaśniane jest przez stres mechaniczny wywierany przez kryształki lodu, stres chemiczny (zwiększone stężenie elektrolitów) i stres osmotyczny (duże ciśnienie osmotyczne we wnętrzu komórek spowodowane ich kurczeniem się). Niechirurgiczna krioablacja guzów piersi jest metodą leczenia miejscowego porównywalną z zachowawczą operacją sutka w przypadku niewielkich i wyselekcjonowanych podtypów nowotworów sutka. Krioablacja guzów piersi daje zadowalając wyniki estetyczne. Stwardnienie spowodowane przez zniszczenie zmiany i prawidłowej tkanki sutka jest wprawdzie wyczuwalne palpacyjnie przez dłuższy czas, jednakże jego rozmiary stopniowo maleją. U większości pacjentek wyczuwalne palpacyjnie zgrubienie jest mniejsze niż czubek palca wskazującego.

PRZEZSKÓRNA KRIOABLACJA U PACJENTÓW Z RAKIEM WĄTROBOWOKOMÓWKOWYM

Przezskórna krioablacja może stanowić wartościową, alternatywną metodę leczenia raka wątrobowokomórkowego (HCC) u pacjentów spełniających kryteria mediolańskie. Świadczą o tym wynika badania w ramach którego poddano długotrwałej obserwacji  grupę  866 pacjentów z marskością wątroby w stopniu A lub B wg Childa-Pugha i rakiem wątrobowokomórkowym (spełniającym kryteria mediolańskie), którzy przeszli przezskórną krioablację. W toku badania analizowano bezpieczeństwo stosowania, skuteczność, wskaźnik przeżycia pięcioletniego i czynniki prognostyczne dla przezskórnej krioablacji w leczeniu raka wątrobowokomórkowego (HCC). Usunięto w sumie 1197 zmian HCC podczas  1401 sesji krioablacji. Całkowitą odpowiedź (CR) osiągnięto w przypadku 1163 (97,2%) zmian i 832 (96,1%) pacjentów, przy czym u 34 (2,8%) wystąpiły poważne powikłania. Nie odnotowano żadnego przypadku zgonu związanego z leczeniem. Po medianie okresu obserwacji wynoszącej 30,9 miesiąca u 502 (60,3%) pacjentów, którzy osiągnęli CR, doszło do różnego typu wznowy. Skumulowany wskaźnik wznowy miejscowej nowotworu po 5 latach wynosił 24,2%. Mnogie zmiany nowotworowe, wielkość guza > 3 cm oraz powtarzana ablacja tej samej zmiany stanowiły niezależne czynniki ryzyka wznowy miejscowej. Wskaźnik ogólnego przeżycia (OS) pięcioletniego wynosił 59,5%. Wiek < 36 lat, HCC w wywiadzie rodzinnym, wyjściowe obciążenie wirusem WZW typu B > 106 kopii DNA/ml oraz trzy zmiany HCC stanowiły niezależne i znacząco ujemne wskaźniki prognostyczne OS po zabiegu ablacji. Na podstawie wyników badania wyciągnięto wnioski, iż przezskórna krioablacja jest wartościową metodą leczenia pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym spełniającym kryteria mediolańskie, a jej skuteczność, bezpieczeństwo stosowania i wskaźnik przeżycia długookresowego są porównywalne ze zgłaszanymi efektami tradycyjnego leczenia ablacją o częstotliwości radiowej.

HIPERTERMIA ONKOLOGICZNA

Hipertermia raka jako komplementarna metoda leczenia nowotworów jest skuteczna we współpracy z terapiami konwencjonalnymi, takimi jak: chemioterapia, radioterapia czy immunoterapia. Celem hipertermii w onkologii jest tworzenie stanu gorączki, który aktywuje układ odpornościowy pacjenta i niszczy komórki nowotworowe w organizmie. Kiedy temperatura ciała jest podwyższona i oscyluje wokół 38,5°C, gorączka sygnalizuje systemowi odpornościowemu, że należy zacząć walkę i rozpocząć proces leczenia organizmu. Poziom krwinek odpowiedzialnych za ochronę organizmu (tj. leukocytów) zwiększa się i zaczyna ingerować w niekorzystne czynniki w organizmie.

W hipertermii onkologicznej rozróżnia się hipertermię miejscową oraz hipertermię całego ciała (ogólnoustrojową). W onkologii konwencjonalnej główne badania powstały w oparciu o zalety płynące z wykorzystania hipertermii w połączeniu chemioterapią lub radioterapią. Hipertermia miejscowa to metoda, w której ciepło jest stosowane tylko i wyłącznie na guza (miejscowo), więc pozostawia to zdrowe tkanki poza wpływem ciepła. Jednym z powodów, dla których hipertermia miejscowa jest efektywna stanowi fakt, że komórki nowotworowe zawierają w sobie inny rodzaj białka, które jest grubsze i o wiele większe niż normalne. Podczas zabiegu, ten typ białka wchłania energię podczas wystawienia na pole elektromagnetyczne MRI. Powoduje to nagrzanie komórki nowotworowej do bardzo wysokiej temperatury 42°C. Sąsiadujące zdrowe komórki nie są objęte tym działaniem w ogóle, dzięki czemu nagrzewają się w o wiele mniejszym stopniu. Hipertermia całego ciała skupia się głównie na aktywowaniu całego systemu immunologicznego. Gorączka pobudza system odpornościowy pacjenta do niszczenia komórek nowotworowych i powoduje zwiększone reakcje odpornościowe w całym ciele. Sztuczna, generowana elektrycznie z zewnątrz hipertermia przyczynia się do wzrostu temperatury czy to w obrębie guza nowotworowego (hipertermia miejscowa), czy to w całym organizmie (hipertermia całego ciała) i dlatego stanowi dobre uzupełnienie chemioterapii lub radioterapii. Przy hipertermii miejscowej wykorzystywana jest tzw. metoda pojemnościowa: pacjent działa jak izolator umieszczony między dwiema aktywnymi elektrodami i staje się swoistym kondensatorem pomiędzy elektrodami. Podczas zabiegu hipertermii tkanka nowotworowa podgrzewana jest z zewnątrz do temperatury 38 – 42 stopni Celsjusza. Taka zmiana temperatury prowadzi do niedoborów tlenu i substancji odżywczych w obrębie guza nowotworowego. W ten sposób dochodzi do zakwaszenia podgrzewanych komórek i zakłócenia komórkowej przemiany materii, co może być przyczyną autodestrukcji czyli tzw. apoptozy poszczególnych komórek guza. Co ważne, podwyższona temperatura nie powoduje uszkodzenia zdrowych komórek, które w warunkach podwyższonej temperatury funkcjonują normalnie. Dzięki dowolnej regulacji aplikowanej energii, leczenie może być dostosowane do danego pacjenta i specyfiki jego guza. Hipertermia była początkowo stosowana jako terapia niezależna. Z czasem zaczęto używać jej w połączeniu z terapiami konwencjonalnymi (chemioterapią i radioterapią), a w niektórych ośrodkach – eksperymentalnie – w połączeniu z hormonami czy w połączeniu z terapią immunologiczną. Lata badań pokazały, że sama hipertermia jest bezpieczną metodą dla większości pacjentów, którzy zmagają się z różnymi typami nowotworów. Biologiczne działanie hipertermii jest wielorakie. Jako metoda samodzielna zmienia ona profil odpowiedzi immunologicznej organizmu, stymulując go do wzrostu odpowiedzi na obecność nowotworu. Komórki nowotworowe są niewidoczne dla systemu immunologicznego, ale zmieniają się pod wpływem podwyższonej temperatury. Na ich powierzchni tworzą się “białka szoku cieplnego” HSP70, HSP 76 tj. proteiny, które sprawiają, że komórki nowotworowe stają się widoczne dla systemu immunologicznego. Białka te aktywują limfocyty T do bezpośredniego niszczenia komórek rakowych i są dla nich swoistym drogowskazem do komórek nowotworowych. Ogólnoustrojowe wzmocnienie immunologiczne pod wpływem gorączki działa poza tym wzmacniająco na cały organizm pacjenta uśmierzając przy okazji ból i poprawiając przemianę materii.

Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku – jeden z najnowocześniejszych ośrodków onkologicznych w Polsce, który specjalizuje się w nowoczesnym leczeniu raka piersi, zaprasza pacjentki onkologiczne na konsultacje dotyczące możliwości zastosowania u nich innowacyjnej terapii skojarzonej: radioterapia z hipertermią.

Zapisy i informacje pod numerem: 22 710 33 00 lub na stronie www.inn4health.com/14/hipertermia

Hipertermia może być stosowana w przypadku wszystkich typów nowotworów (poza nowotworami krwi) i na różnych etapach zaawansowania choroby nowotworowej. Wiek czy stopień zaawansowania choroby nie odgrywa znaczenia. W zaawansowanym stanie choroby nowotworowej stosuje się hipertermię także jako metodę wspomagającą leczenie bólu nowotworowego. Decyzje odnośnie kwalifikacji pacjenta podejmuje lekarz podczas indywidualnej konsultacji. Efekty leczenia zależą od wielu czynników takich jak rodzaj nowotworu, stadium i stan zaawansowania choroby oraz od indywidualnych predyspozycji pacjenta. Dotychczas przeprowadzono liczne badania kliniczne oceniające skuteczność metody hipertermii w skojarzeniu z chemioterapią i radioterapią. Badania te dotyczyły wielu rodzajów nowotworów, w tym czerniaka, mięsaka, nowotworów szyi, piersi, nowotworów przełyku, pęcherza, nowotworów odbytnicy, wątroby, macicy, nowotworów otrzewnej.

Zabieg hipertermii lokalnej trwa od 45 – 60 minut, natomiast zabiegi hipertermii całego ciała trwają ok 3-4 godzin. Ilość zabiegów jest zależna od stanu pacjenta oraz tego czy korzysta on już z radioterapii lub chemioterapii. W leczeniu hipertermią lokalną zaleca się najczęściej minimum 7-10 zabiegów. Cena pojedynczego zabiegu w pakiecie hipertermii lokalnej to koszt około 630 pln, zaś hipertermii całego ciała około 1400 pln.

TERAPIA PROTOTNOWA

Protonoterapia (terapia protonowa) to innowacyjna metoda leczenia nowotworów, rodzaj radioterapii wykorzystującej promieniowanie protonowe do niszczenia groźnych zmian nowotworowych. Radioterapia protonowa (hadronowa) jest metodą, która zyskuje coraz większą popularność na świecie i notuje stały rozwój. Według danych Particle Therapy Co-Operative Group (PTCOG) protonoterapię w latach 1954-2013 zastosowano łącznie u 93 895 pacjentów, z czego w Europie u 31 962 chorych. Około 30% pacjentów zostało poddanych leczeniu protonami z powodu czerniaka oka. Najwięcej nowych ośrodków stosujących naświetlanie protonowe istnieje obecnie w Stanach Zjednoczonych i Japonii. W Europie specjalistyczne placówki znajdują się łącznie w 15 różnych państwach. Najbliższe Polsce duże ośrodki specjalizujące się w terapii protonowej znajdują się w Pradze, Berlinie i Monachium. Pierwszy polski ośrodek terapii protonowej – Narodowe Centrum Radioterapii Hadronowej Centrum Cyklotronowe Bronowice rozpoczęło swoją działalność pod koniec 2015 roku w Krakowie. Do podpisania pierwszej umowy pomiędzy Instytutem Fizyki Jądrowej im. Henryka Niewodniczańskiego PAN w Krakowie (IFJ PAN) a Centrum Onkologii-Instytutem im. Marii Skłodowskiej – Curie Oddział w Krakowie (COOK) dotyczącej terapii protonowej nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku doszło w dniu 30 września 2016 roku.

W dniu 3 listopada 2016 roku rozpoczęto w Centrum Cyklotronowym Bronowice (CCB) IFJ PAN napromienianie pierwszego pacjenta w ramach procedury terapii protonowej nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku. Tym samym w CCB przeprowadzana jest obecnie terapia protonowa nowotworów gałki ocznej (jest wykonywana przez Szpital Uniwersytecki w Krakowie) oraz terapia protonowa nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku (wykonywana przez COOK). Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej – Curie Oddział w Krakowie jest w tym momencie jedynym podmiotem w Polsce, który posiada kontrakt z NFZ na ten rodzaj terapii (terapia protonowa nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku). W chwili obecnej wykonywane są jedynie zabiegi refundowane przez NFZ wg wskazań zawartych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2016 r. (Dz. U. z 2016 r. poz. 855). Obecnie napromienianie wiązką protonów w CCB IFJ PAN (w ramach procedury terapii protonowej nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku) zakończyło już 25 pacjentów (w tym jeden pacjent pediatryczny); 10 pacjentów jest w trakcie terapii, a kolejni są przygotowywani do rozpoczęcia napromieniania. W dniu 30 grudnia 2016 roku została podpisana umowa na rok 2017, pomiędzy COOK a IFJ PAN w sprawie kontynuacji terapii protonowej nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku.

Podstawową zaletą terapii protonowej jest jej precyzja. Skoncentrowana wiązka cząsteczek jest w stanie wniknąć w ciało pacjenta na głębokość prawie 30 cm i oddziaływać na zmienione tkanki, z niespotykaną dotąd dokładnością, minimalizując tym samym niepożądane uszkodzenia pobliskich narządów. To właśnie te cechy terapii protonowej sprawiają, że jest niezastąpiona przy leczeniu zmian nowotworowych występujących w trudno dostępnych i głęboko ulokowanych miejscach. Początkowo, terapia protonowa była przeznaczona wyłącznie dla osób dotkniętych czerniakiem błony naczyniowej gałki ocznej oraz przy leczeniu guzów u podstawy czaszki. Wraz z rozwojem medycyny, zastosowanie skoncentrowanej wiązki protonów znalazło zastosowanie m.in. u chorych z nowotworami gałki ocznej, mózgu, rdzenia kręgowego oraz dzieci, u których naświetlenie fotonami w trakcie zwykłej radioterapii może wywołać nieodwracalne zmiany rozwojowe. Terapia protonowa wykazuje szczególnie dobre efekty przy trudnych przypadkach, również tam gdzie występują nowotwory szczególnie odporne na tradycyjne metody naświetlania.

Do leczonych protonowo nowotworów należą: czerniak oka, struniaki, nowotwory głowy i szyi, rak przełyku, rak trzustki, rak pęcherza moczowego, rak gruczołu krokowego, guzy podstawy czaszki, guzy związane z centralnym układem nerwowym (m.in. niektóre glejaki), nowotwory piersi, nowotwory wątroby, niektóre nowotwory płuca, chłoniaki, nowotwory wieku dziecięcego.
Oprócz wspomnianej już precyzji oddziaływania, terapia wiązką protonów wykazuje również wiele innych zalet. Dzięki ograniczonej inwazyjności zmniejsza ryzyko wystąpienia ostrych i przewlekłych powikłań, a w przypadku raka krocza i prostaty, redukuje nawet o połowę ryzyko nietrzymania moczu oraz impotencji. Jest to możliwe dzięki obniżeniu niemal o 40% dawki promieniowania jakie przedostaje się do pęcherza i przyległych układów.
W przypadku leczenia wszelkich zmian patologicznych oka, terapia protonowa pozwala zminimalizować negatywne skutki i uchronić pacjenta przez uszkodzeniem funkcji zmysłów, dzięki czemu po zakończeniu leczenia możliwy jest powrót do normalnego życia w pełnej sprawności. Protonoterapia pozwala też skutecznie walczyć z guzami radioopornymi, dzięki precyzji aplikacji można bowiem zwiększyć porcję zastosowanego promieniowania o 25%, przy jednoczesnym obniżeniu dawki oddziałującej na zdrową tkankę o 40%.

Dzięki temu terapia protonowa notuje wyższy poziom wyleczenia i co najważniejsze niższy wskaźnik nawrotu nowotworu, niż standardowa radioterapia. Należy jednak pamiętać, że terapia protonowa nie jest uniwersalna. Jej zastosowanie dedykowane jest bardzo konkretnym przypadkom. Jednak wraz z ciągle postępującym rozwojem medycyny, należy spodziewać się, że leczenie skoncentrowaną wiązką protonów będzie zyskiwało nowe zastosowania, dając nadzieję i szanse na normalne życie coraz szerszej grupie osób.

TERAPIA GENOWA W LECZENIU NOWOTWORÓW

Terapia genowa stanowi procedurę medyczną, która polega na modyfikacji materiału genetycznego Pacjenta i zmianie właściwości biologicznych jego komórek w celach terapeutycznych. Terapie genowe raka są obecnie obiektem licznych badań klinicznych, dotyczących wielu obszarów medycyny – również onkologii.

Terapie genowe nowotworów mogą działać przez kilka mechanizmów:
Zastąpienie genu powodującego chorobę jego zdrową kopią;
Inaktywacja genu powodującego chorobę, który nie działa poprawnie;
Wprowadzenie nowego lub zmodyfikowanego genu do organizmu w celach terapeutycznych.
Niekwestionowanym problemem w przypadku terapii genowej pozostaje jej cena. Koszt leczenia nową terapią dla pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną szacowany na 475 tysięcy dolarów.

TERAPIA CELOWANA MOLEKULARNIE

czyli stosowanie leku skierowanego bezpośrednio przeciw komórce nowotworowej z określoną zmianą genetyczną. Leczenie spersonalizowane jest skuteczne, pod warunkiem, że w komórce nowotworu danego pacjenta znajduje się CEL MOLEKULARNY. Tym celem jest konkretnie zmieniony gen/białko powstałe na matrycy nieprawidłowego genu. Nawet najlepszy lek i terapia celowana molekularnie nie będą skuteczne, jeśli nie znajdziemy dla nich u danego pacjenta celu molekularnego. Z tego względu niezbędnym warunkiem powodzenia terapii celowanej jest wnikliwa ocena genetyczna komórek nowotworu i określenie przewidywanej podatności pacjenta na konkretne leczenie.

Prawidłowe komórki cechuje równowaga metaboliczna. Oznacza to, że wszystkie procesy są pod kontrolą. Natomiast w komórkach nowotworowych na skutek zmian w wielu różnych genach ta regulacja zawodzi. Dzięki wieloletnim badaniom naukowców udało się zgromadzić wiedzę i metody, które pozwalają lekarzom wnikać w biologię komórki, próbować sterować nią i przywracać w niej równowagę. To ta wiedza stanowi podstawę terapii nakierowanej na cele molekularne, zwanej też terapią celowaną czyli personalizowaną. Komórka nowotworowa żyje, więc zachodzą w niej różne procesy metaboliczne, choć – inaczej niż w zdrowych komórkach, dominują te procesy, które ukierunkowane są na niekontrolowane rozmnażanie. W badaniach molekularnych spośród wielu mechanizmów identyfikuje się taki, który w komórkach nowotworowych konkretnego raka jest dominujący. Jeżeli uda się znaleźć odpowiedni lek, który blokuje mechanizm namnażania danego nowotworu, to jest szansa, że zostanie on zniszczony. Niestety, zdarza się, że sprytny nowotwór może wykształcić nowy mechanizm i obejść tę blokadę. Każda komórka posiada różne receptory, za pomocą których komunikuje się z otoczeniem – innymi komórkami, przestrzenią międzykomórkową czy naczyniami układu krwionośnego. Receptory służą do odbierania różnych sygnałów i bodźców. Komórki nowotworowe są zwyrodniałe i niektórych receptorów mają za dużo albo są one specyficzne. Jeśli wiadomo, że takie receptory istnieją, możliwe jest skonstruowanie leku, który działa wybiórczo tylko na komórki nowotworowe, oszczędzając zdrowe. Ogólnie mówiąc, zadaniem tych leków jest wybiórcze działanie na komórki nowotworowe, bez wpływu na zdrowe komórki. Dzieje się tak, gdyż terapia celowana molekularnie wykorzystuje cechy genetyczne, które różnią komórki nowotworowe od komórek zdrowych.

LECZENIE CELOWANE RAKA I ONKOLOGIA PERSONALIZOWANA – DOSTĘPNE TERAPIE

Aktualnie około 20 markerów predykcyjnych i prognostycznych zostało zaakceptowanych przez Europejskie Towarzystwo Onkologii Medycznej dla raka płuc, żołądka, raka piersi, jelita grubego, raka gruczołu krokowego, jako wystarczająco udokumentowane, aby zostać wprowadzone do praktyki klinicznej.
leczenie personalizowane raka jelita grubego – w leczeniu przerzutów raka jelita grubego stosowane mogą być przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko receptorowi dla epidermalnego czynnika wzrostu (EGFR) takie jak np. panitumumab czy cetuximat.

Leczenie celowane w czerniaku – w terapii pacjentów z czerniakiem, w którym stwierdzono obecność mutacji aktywującej V600E genu BRAF, lekami z wyboru są inhibitory BRAF np. vemurafenib i dabrafenib.
terapia celowana w raku podścieliskowym żołądka – w leczeniu podścieliskowego raka żołądka (GIST), zarówno w postaciach z mutacją aktywującą protoonkogenów KIT lub PD-GFRA w komórkach guza, jak i w przypadku braku tych mutacji, standardem terapeutycznym jest stosowanie inhibitora kinazy tyrozynowej – imitinibu.

Leczenie personalizowane w raku płuc– rozwój metod leczenia personalizowanego, ukierunkowanego na zahamowanie “wiodącej” molekularnej ścieżki w rozwoju niedrobnokomórowego raka płuc, stał się możliwy dzięki odkryciu obecności mutacji aktywujących w dwóch genach kodujących kinazy tyrozynowe: EGFR oraz gen ALK. W leczeniu pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca, w którego komórkach występuje mutacja aktywująca domenę kinazy tyrozynowej geny BRAF stosuje się gefitinib oraz erlotynib. W przypadku chorych, u których w komórkach guza jest obecna inwersja ramienia krótkiego chromosomu 2 prowadząca do powstania genu fuzyjnego EML4-ALK stosuje się crizotinib.
leczenie celowane w raku piersi – wprowadzenie zaawansowanych metod diagnostyki molekularnej umożliwiło zidentyfikowanie zmian genetycznych w różnych genach, z różnych ścieżek sygnałowych, co umożliwiło stworzenie klasyfikacji molekularnej raka piersi ( typ: luminalny A, luminalny B, HER-dodatni, potrójnie ujemny TNBC, basal-like oraz TNBC z niską ekspresją klaudyny). Mimo postępu wiedzy o molekularnych podstawach raka piersi, leczenie personalizowane raka sutka oparte jest na ocenie dobrze znanych i szczegółowo opisanych markerów immunohistochemicznych: receptorów estrogenoych, progesteronowych oraz amplifikacji HER2. Obecność receptorów estrogenowych jest kryterium kwalifikacji pacjentek do leczenia hormonalnego (np. tamoxifen, raloxife, letrozol, anastrozol). Amplifikacja HER2, która jest obserwowana u około 20% pacjentek z rakiem piersi, sugeruje, że chore będą reagowały na leki celowane na blokowanie nadekspresji HER2 takie jak trastuzumab (lub herceptyna), lapatinib i pertuzumab. SKUTKI UBOCZNE TERAPII CELOWANEJ – TOKSYCZNOŚĆ SKÓRNA Współczesne leczenie nowotworów składa się trzech metod: chirurgii, radioterapii i leczenia systemowego. Leczenie ogólnoustrojowe bazuje na lekach cytostatycznych, jednakże w ciągu ostatnich dziesięciu lat przewagę zyskuje leczenie terapią celowaną. Oznacza to, że lekarze są w stanie dobrać indywidualną terapię, która w przypadku danego pacjenta będzie najbardziej skuteczna i bezpieczna. Wchodzimy w erę tzw. onkologii personalizowanej, która opiera się na optymalizacji i indywidualizacji leczenia w oparciu o zdefiniowany cel molekularny. Taki rodzaj leczenia jest korzystniejszy dla pacjenta, ponieważ niszczy jedynie komórki nowotworowe.

Niestety, również terapia celowana molekularnie wywołuje pewne niepożądane działania uboczne. O ile działanie klasycznej chemioterapii polega na niszczeniu populacji szybko dzielących się komórek danego typu nowotworu niezależnie od ich profilu molekularnego, to leki molekularne działają tylko na określone grupy komórek, w których występują charakterystyczne zaburzenia molekularne. Z różnic w mechanizmie działania wynika odmienny charakter działań niepożądanych chemioterapii i leków ukierunkowanych molekularnie. W przypadku terapii celowanej rodzaj objawów ubocznych zależy od typu komórek, na które działa dany lek. Są to najczęściej problemy skórne w postaci: wysypki, zaczerwienienia na skórze dłoni i stóp, ropnych i trądzikopodobnych zmian skórnych czy nadmiernej suchości skóry. Do tego dochodzą zmiany na paznokciach i skórze wokół nich, blaknięcie skóry czy wypadanie włosów. Problemy ze skórą będące skutkiem ubocznym terapii celowanej mają charakter zróżnicowany – od łagodnych, do wyjątkowo uciążliwych. Zdarza się, że ze względu na wysoki stopień ich występowania oraz istotne obniżenie jakości życia pacjenta, lekarz prowadzący zmuszony jest wstrzymać leczenie. Szczególnie nasilone powikłania po terapii celowanej obserwuje się u pacjentów poddawanych leczeniu przeciwciałami skierowanymi przeciwko receptorowi dla czynnika wzrostu naskórka EGFR. W warunkach fizjologii EGFR odpowiada za proliferację, dojrzewanie i różnicowanie kolejnych warstw nabłonka. Jego ekspresję potwierdzono zarówno na powierzchni komórek nowotworowych, jak i w zdrowych tkankach organizmu. Obserwacje kliniczne dowodzą, że stosowanie inhibitorów EGFR jest źródłem atrofii skóry oraz powstawania nacieku zapalnego u nawet 70% pacjentów. Konsekwencją indukcji apoptozy komórek naskórka w połączeniu z aktywacją i napływem komórek zapalnych układu immunologicznego jest nasilenie zmian skórnych, które u pacjentów poddawanych terapii celowanej anty-EGFR najczęściej mają charakter:
• zmian w płytce paznokciowej i zmian okołopaznokciowych ;
• wysypki ;
• zmian dotyczących włosów ;
• świądu; • suchości skóry ;
• zapalenia mieszków włosowych;
• hiperpigmentacji;
• teleangiektazji.

Klinicznie najistotniejszym problemem jest wysypka grudkowo-krostkowa, zwana również wysypką trądzikopodobną ze względu na wizualne podobieństwo do trądziku. Jej występowanie obserwuje się u około 80% pacjentów. Wysypka pojawia się najczęściej 2-3 dni po rozpoczęciu leczenia inhibitorami anty-EGFR, a szczyt nasilenia objawów obserwuje się po 2-3 tygodniach. Zmiany skórne na skutek terapii celowanej pojawiają się w okolicy twarzy, szyi, tułowia oraz owłosionej skóry głowy. Co ciekawe, w badaniach klinicznych obserwowano, iż u pacjentów, u których wystąpiło znaczne nasilenie dolegliwości i toksyczności skórnej, odpowiedź na zastosowane leczenie celowane anty-EGFR była lepsza. Jeszcze do niedawna powikłania skórne towarzyszące terapiom ukierunkowanym były często pomijane lub lekceważone jako problem mało istotny klinicznie.

Coraz szersze zastosowanie leków ukierunkowanych na cele molekularne spowodowało w ostatnim czasie wzrost zainteresowania toksycznością skórną oraz sposobami jej leczenia. Opracowano szczegółowe algorytmy postępowania w przypadku zmian skórnych u pacjentów poddanych terapii onkologicznej, a terapia toksyczności skórnej będącej następstwem leczenia celowanego stała się elementem codziennej praktyki. Przy stosowaniu miejscowym witaminy K1 następuje hamowanie działania enzymu – fosfatazy kinazy tyrozynowej (TKI) i zmniejszenie stopnia hamowania EGFR indukowanego przez EGFRI na skórę, a tym samym zapobieganie dermatologicznym efektom ubocznym, takim jak trądzik. Ważną rolę odgrywa także profilaktyka potencjalnych skutków ubocznych leczenia personalizowanego. Na rynku dostępne są specjalne wyroby medyczne dedykowane pacjentom, którzy poddawani są terapii celowanej. Przykładem są wyroby medyczne w formie kremu z serii reconval. Profilaktyczne stosowanie kremu reconval k1 jeszcze przed powstaniem zmian skórnych znacząco wpływa na ich złagodzenie, a tym samym zwiększa komfort kontynuacji terapii przeciwnowotworowej. Zaleca się stosowanie kremu już od pierwszego dnia terapii.